Per epistassi si intende un processo emorragico che ha la sua origine nelle fosse nasali. L’emorragia puo’ derivare dalla porzione anteriore del naso e portarsi all’esterno prevalentemente attraverso le narici (epistassi propriamente detta), oppure da una zona piu’ posteriore e riversarsi, attraverso le coane (apertura posteriore delle cavita’ nasali), nel faringe (cosiddetta rinorragia o epistassi posteriore).
La epistassi e’ una evenienza molto comune e spesso viene risolta senza l’ausilio dello specialista ORL. Quasi sempre si tratta di un fatto banale, pero’ talvolta puo’ arrivare a compromettere la vita del paziente (emorragia nasale incoercibile, paziente debilitato, epistassi per neoplasie).
La vascolarizzazione delle fosse nasali deriva sia dall’arteria carotide interna e sia da quella esterna.
La carotide interna irrora la meta’ superiore della piramide nasale, la parte superiore del setto e le pareti laterali delle fosse nasali.
La carotide esterna irrora la meta’ inferiore delle fosse nasali, i turbinati ed i seni paranasali.
Ambedue i sistemi confluiscono nel vestibolo nasale formando il plesso di Kiesselbach, zona riccamente vascolarizzata localizzata nella parte antero-inferiore del setto nasale.
Si ritiene che circa l’80-90 per cento delle epistassi si verificano a partire da questa area.
La zona associata piu’ frequentemente a rinorragia (epistassi posteriore) e’ il plesso di Woodruff.
Nel 10 per cento dei casi l’epistassi e’ idiopatica (ovvero non se ne conosce la motivazione), nella restante parte dei casi spesso l’etiologia e’ multipla. Le cause possono essere divise in: locali e sistemiche.
Cause locali:
Sono quelle che alterano la fisiologia nasale riducendo le difese della mucosa agli insulti vascolari:
1. Epistassi essenziale benigna, idiopatica o costituzionale;
2. Microtrauma del setto a livello del locus Valsalvae (parte antero-inferiore del setto);
3. Infiammazioni rino-sinusali (acute o croniche);
4. Rinite allergica e/o vasomotoria;
5. Rinite secca anteriore; lesioni chimiche-termiche della mucosa nasale; perforazione del setto;
6. Fattori ambientali: altitudine, bassa pressione atmosferica, secchezza dovuta ad aria condizionata;
7. Traumatismo nasale e del massiccio facciale. Lesioni traumatiche dell’arteria carotide interna;
8. Intubazione nasale traumatica; sonde naso-gastriche;
9. Traumi chirurgici (rinosettoplastica, polipectomia);
10. Tumori della regione nasosinusale (maligni e benigni);
11. Corpi estranei nasali;
12. Polipo sanguinante del setto nasale;
13. Tumori del rinofaringe (angiofibroma nasofaringeo giovanile).
Cause generali:
L’epistassi in questo caso rappresenta la manifestazione di alterazioni sistemiche che agiscono direttamente o indirettamente sulla vascolarizzazione nasale:
1. Malattie infettive acute (eruttive, influenza, pneumopatie atipiche, febbre tifoide, ecc.);
2. Malattie vascolari e circolatorie (ipertensione arteriosa, aterosclerosi, cardiopatie);
3. Nefropatie ed epatopatie;
4. Alterazioni ematiche della coagulazione: Trombopatie (tromboastenia di Glanzman, esantema trombocitopenico); Coagulopatie: uno squilibrio in uno qualsiasi dei tre tempi della coagulazione puo’ scatenare epistassi (emofilia, ipoprotrombinemia, trattamento con anticoagulanti, alcoolismo, trattamento con “aspirina”, deficit di vitamina K, ecc.);
5. Malattia di Rendu-Osler o teleangectasia emorragica ereditaria.
La diagnosi di epistassi si basa su di una:
Anamnesi completa;
Localizzazione del punto sanguinante mediante rinoscopia anteriore (meglio se con fibra ottica);
Eventuale radiologia del cranio, delle fosse nasali e dei seni paranasali.
Il primo approccio terapeutico all’epistassi necessita della individuazione di alcuni punti fondamentali:
1. Condizioni cliniche del paziente;
2. Entita’ del sanguinamento;
3. Etiologia;
4. Diagnosi topografica.
Se il paziente e’ in severa ipovolemia, e’ necessario interrompere l’emorragia, ma nello stesso momento diventa di primaria importanza correggere la perdita di sangue con infusione di liquidi (soluzione fisiologica o ringer lattato). Bisogna valutare approssimativamente l’entita’ del sanguinamento anche se non e’ possibile quantificare quanto sangue e’ stato perso ed ingerito in precedenza.
Quando le condizioni cliniche del paziente sono tornate stabili o quando ci si trova di fronte ad una epistassi di lieve o di media entita’, e’ possibile raccogliere l’anamnesi che ci aiutera’ a determinare la etiologia.
Diagnosi topografica: secondo la localizzazione del punto sanguinante le epistassi vengono suddivise in:
A. Anteriori: originate nell’area vascolare di Kiesselbach (sono le piu’ frequenti e ad evoluzione benigna);
B. Posteriori: localizzate a livello del tronco o dei rami dell’arteria sfenopalatina (di piu’ difficile controllo);
C. Superiori: originate nelle arterie etmoidali o nei loro rami.
Seguendo un criterio in base all’eta’ del paziente,nei bambini la maggioranza delle epistassi e’ anteriore, nei giovani adulti possono essere anteriori o posteriori, nei soggetti a partire dai 40 anni di vita aumenta la percentuale delle emorragie nasali posteriori e diminuiscono in percentuale quelle anteriori.
Cosa fare in caso di epistassi:
Esistono misure generali e misure specifiche.
Misure generali:
1. Tranquillizzare il paziente;
2. Controllo emodinamico per valutare l’ipovolemia e l’eventuale ipertensione arteriosa ed agire di conseguenza.
Misure specifiche:
1. Attuare una compressione delle narici pinzandole tra l’indice ed il pollice della mano (indicata in piccole emorragie della regione anteriore del setto, e’ il metodo indicato nei bambini). Eventualmente associare borsa di ghiaccio sul naso.
2. Causticazione (indicata in caso di varici sanguinanti dell’area vascolare di Kiesselbach: dopo anestesia locale e previa localizzazione del punto sanguinante, si applica nitrato d’argento al 20 o 30 per cento mediante piccole spennellature sopra la zona sanguinante. Tale metodica, come anche la causticazione elettrica, non va mai effettuata bilateralmente in punti omologhi per il pericolo di una perforazione dl setto nasale).
3. Tamponamento nasale anteriore e/o posteriore.
Il tamponamento nasale anteriore puo’ essere effettuato con un tampone di spugna “Merocel”, eventualmente spalmato con una crema antibiotica onde favorirne la penetrazione nella cavita’ nasale, o con garze grasse o con garza orlata o, infine, con tamponi “Clouden”.
Il tamponamento nasale posteriore (che prevede sempre anche la effettuazione del tamponamento anteriore) puo’ essere effettuato con catetere “Epistat” (catetere formato dal due palloncini gonfiabili con soluzione fisiologica) o facendo risalire in rinofaringe, mediante un doppio filo di seta, un rotolino di garza di dimensioni adatte a quelle del rinofaringe e bloccandolo con un tamponamento anteriore della cavita’ nasale, in modo da chiudere la coana corrispondente al lato sanguinante.
Altre metodiche per la risoluzione della epistassi, sebbene di piu’ rara esecuzione, sono:
1. La embolizzazione arteriosa con angiografia selettiva dell’arteria mascellare interna o sfenopalatina (che richiede personale altamente specializzato);
2. La legatura arteriosa dell’arteria mascellare interna (indicata nelle epistassi originate sotto il turbinato medio, con via di accesso alla fossa pterigopalatina), delle arterie etmoidali (nelle epistassi originate sopra il turbinato medio), o della carotide esterna (quando non e’ possibile precisare la sede del sanguinamento per l’intensita’ della emorragia);
3. La dermoplastica nasale secondo Saunder o Young;
4. La resezione subpericondrale del setto nasale secondo Killian.